Descripción de beneficios pr

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FIRST MEDICAL HEALTH PLAN, INC.

Cubierta de Beneficios Plan Individual

FIRST MEDICAL DIRECTO

Jos? A. Pag?n Vicepresidente Ejecutivo Senior

DIRECCI?N POSTAL PO Box 191580, San Juan PR 00918-1580

DIRECCI?N F?SICA Ext. Villa Caparra, 530 Calle Marginal Buchanan, Guaynabo, PR 00966

Tel. 787-474-3999

C?MO OBTENER LOS SERVICIOS DE ESTE PLAN

Los servicios m?dicos cubiertos por este plan de salud se ofrecen a trav?s de la red de proveedores de INTERNATIONAL MEDICAL CARD*, un sistema de acceso a m?dicos, dentistas, hospitales, laboratorios, etc., en un ambiente de LIBRE SELECCI?N. La red de proveedores conocida como INTERNATIONAL MEDICAL CARD es un sistema de prestaci?n de servicios establecido para los suscriptores FIRST MEDICAL HEALTH PLAN, INC.

Para poder obtener los servicios de la cubierta, el suscriptor acudir? a los proveedores contratados seg?n aparecen en el directorio de proveedores participantes. De ordinario, el suscriptor s?lo pagar? el copago o coaseguro aplicable al servicio. Si no hubiese un proveedor contratado disponible para brindar el servicio requerido, First Medical Health Plan, Inc. se compromete a reembolsarle al suscriptor el 100% de los gastos cubiertos que sean m?dicamente necesarios, seg?n las tarifas aplicables y contratadas por nuestra red de proveedores International Medical Card para un proveedor de una especialidad similar al servicio ofrecido, menos el copago que aplique conforme a la especialidad del m?dico o al tipo de proveedor. Adem?s, de existir un proveedor de servicios de una especialidad no disponible en el directorio de proveedores de First Medical Health Plan, Inc. y que el servicio que ?ste brinde sea uno cubierto por el plan, First Medical Health Plan, Inc. deber? reembolsar el 100% de los gastos incurridos por el suscriptor, menos el copago que aplique.

First Medical Health Plan, Inc. cuenta con un sistema de hospitales y cl?nicas asociadas a trav?s de las cuales el suscriptor puede obtener una gran cantidad de servicios m?dicos, pruebas diagn?sticas especializadas y servicios de sala de emergencia, entre otros. Al visitar estas facilidades, por lo regular usted no tendr? que pagar copagos o coaseguros en una serie de servicios. Pregunte acerca de estos beneficios.

Usted y cualquiera de sus dependientes suscritos, por quienes las primas requeridas hayan sido pagadas, son elegibles a la cubierta bajo el Contrato. La cubierta est? sujeta a los t?rminos, condiciones, exclusiones y limitaciones del Contrato.

Esta cubierta reemplazar? e invalida cualquier literatura que le haya sido emitido a usted previamente por este Plan o por cualquier otro medio.

*International Medical Card es una empresa afiliada de First Medical Health Plan, Inc.

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CUBIERTA B?SICA

Este contrato contempla los beneficios mandatorios de las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010. Estos beneficios mandatarios incluyen los servicios preventivos seg?n establecidos por el United States Preventive Services Task Force y las vacunas de acuerdo a lo sugerido en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Diseases Control and Prevention y del Comit? Asesor en Pr?cticas de Inmunizaci?n del Departamento de Salud de Puerto Rico.

BENEFICIOS

CUBIERTA BASICA

CUBIERTA DE HOSPITAL

Aplica copago, ver l?nea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Cuando el servicio sea ofrecido por una facilidad del sistema Metro Pav?a Health System, aplica copago,

ver l?nea D1 de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Cubierto 365 d?as, los suscriptores de este plan tienen derecho a una habitaci?n semiprivada durante un periodo de hospitalizaci?n. Si el suscriptor selecci?n

Habitaci?n semiprivada

Habitaci?n de aislamiento Unidad de cuidado intensivo Unidad de cuidado intermedio de infantes y cuidado intensivo pedi?trico y neonatal Unidad de coronaria y cuidado coronario intermedio Servicios de hospital para cirug?as cerebrovasculares y neurol?gicas Servicios de hospital para cirug?as cardiovasculares Administraci?n de anestesia

ara una habitaci?n privada, First Medical pagar? solamente la tarifa contratada de una habitaci?n semiprivada, a menos que la habitaci?n privada sea m?dicamente necesaria. Ninguna persona cubierta bajo este contrato, que se hospitalice en una habitaci?n semiprivada o privada del hospital, est? obligada a pagar cantidad alguna a un m?dico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el m?dico le preste. El pago de honorarios m?dicos, en estos casos, First Medical Health Plan, Inc. lo efectuar? directamente a los m?dicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales prop?sitos. Cubierto Cubierto

Cubierto

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Cubierto

Cubierto

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BENEFICIOS Sala de operaciones y sala de recuperaci?n Comidas y dietas especiales Hiperalimentaci?n Servicios general de enfermeras Sangre para transfusiones Ox?geno, material curaciones, medicamentos y determinaci?n de gases arteriales Laboratorios y Rayos X Terapia respiratoria y f?sica Quimioterapia por v?a intravenosa, v?a oral, v?a inyectable o v?a intratecal Radioterapia y cobalto Terapia de radiaci?n Ex?menes patol?gicos Producci?n electrocardiogramas y electroencefalogramas Servicio de telemetr?a, electromiogramas, ecocardiograma Esterilizaci?n / Vasectom?a

Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto

Cubierto

Cubierto Cubierto

Cubierto

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Cubierto

Cubierto

Cubierto

CUBIERTA BASICA

SERVICIOS M?DICO-QUIR?RGICO DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACI?N

Tratamientos, servicios de diagn?stico y consultas Cirug?as Servicios de obstetricia Circuncisi?n Asistencia quir?rgica en el hospital Administraci?n de anestesia Cirug?a cardiovascular, cerebrovascular y Neurol?gica Marcapasos y v?lvulas Prueba de funci?n pulmonar

Cirug?a Maxilofacial

Litotripcia Pruebas cardiovasculares invasivas Pruebas cardiovasculares no invasivas Cirug?a de acn?

Trasplante de piel, hueso y c?rnea

Cubierto

Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto

Cubierto

Cubierto Cubierto Cubierto, cuando sea necesario por motivo de un accidente NO cubierto bajo Legislaci?n Estatal (ACAA, Fondo de Seguro del Estado) o Federal (Administracion de Veteranos). Debe realizarse dentro del periodo de tiempo de vigencia de la cubierta de beneficios. Requiere previa autorizaci?n del plan y no aplica para condiciones cosm?ticas. Cubierto. Requiere autorizaci?n previa del plan. Cubierto Cubierto Cubierto, s?lo cuando sea m?dicamente necesario. Cubierto, los gastos completos de cirug?a incluyendo la transportaci?n de los materiales y cargos directamente relacionados con el servicio de

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BENEFICIOS

Condici?n de autismo

Cirug?a bari?trica por hospitalizaci?n Cirug?a ortogn?tica (osteotom?a mandibular y maxilar, Lefort) Servicios relacionados con la enfermedad cr?nica renal tales como: Di?lisis, hemodi?lisis, servicios hospitalarios, m?dico-quir?rgicos y complicaciones asociadas.

CUBIERTA BASICA trasplante, incluyendo: cuidado previo a la cirug?a, post-cirug?a y tratamiento relacionado a medicamentos inmunosupresores. Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitaci?n de, pruebas gen?ticas, neurol?gicas, terapias del habla y lenguaje, terapias f?sicas y ocupacionales, inmunol?gicas, gastroenterolog?a, servicios de nutricionistas y psic?logos, seg?n dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. Se cubrir? el tratamiento de oxigenaci?n hiperb?rica a personas diagnosticadas con el Trastorno del Espectro de Autismo, siempre que sea recomendado por un facultativo m?dico o profesional de la salud certificado y el tratamiento sea permitido por las leyes y regulaciones federales, seg?n dispone la Ley 63 del 19 de julio de 2019. Cubre s?lo el bypass g?strico, banda ajustable o la cirug?a de banda g?strica para el tratamiento de obesidad m?rbida, hasta una cirug?a por vida siempre y cuando el servicio est? disponible en Puerto Rico, sujeto a autorizaci?n previa del plan. Cubierto. Se excluyen los gastos por implantes relacionados a la cirug?a. Requiere autorizaci?n previa del plan. Cubierto por el periodo de los primeros noventa (90) d?as a partir de la primera di?lisis o hemodi?lisis o la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez al contrato. Esta cl?usula aplicar? cuando las di?lisis o hemodi?lisis subsiguientes a la primera est?n relacionadas con una misma condici?n cl?nica.

SERVICIOS POST HOSPITALARIOS

Unidad de Cuidado de Enfermer?a Diestro (Skilled Nursing Facility)

Aplica copago de hospitalizaci?n, ver l?nea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Los servicios post-hospitalarios se ofrecen hasta un m?ximo de 120 d?as por suscriptor por a?o contrato. Estos servicios estar?n cubiertos si ?stos comienzan dentro de los pr?ximos (14) catorce d?as de haber sido dado de alta de un hospital debido a una hospitalizaci?n de por lo menos tres (3) d?as y si se prestan por motivo de la misma condici?n o en relaci?n a la condici?n por la cual fue hospitalizado. Requiere autorizaci?n previa del plan.

CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR (HOME HEALTH CARE)

Aplica coaseguro, ver l?nea D2 de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Cuando el servicio sea ofrecido por una facilidad del sistema Metro Pav?a Health System, aplica $0.00 de

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BENEFICIOS

CUBIERTA BASICA

copago. Deben ser solicitados por el m?dico del suscriptor y debe ser provisto por una organizaci?n

debidamente certificada para este prop?sito. Estos servicios estar?n cubiertos, si los mismos comienzan

dentro de los primeros catorce (14) d?as de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la

misma condici?n o en relaci?n a la condici?n por la cual fue hospitalizado, sujeto a previa autorizaci?n

del plan.

Servicios de Enfermer?a y Auxiliar de Servicios en el Hogar

Cubierto, equipo tecnol?gico con los servicios de enfermeras, turno diario de 8 horas seg?n la ley 125del 21 de septiembre de 2007.

Servicios de habilitaci?n ( Habilitation Services)

Visita en el hogar

Terapias f?sicas, respiratorias, ocupacionales y del habla bajo servicios post hospitalarias. Terapia f?sica, ocupacional y del habla bajo condici?n de autismo

Aplica copago, ver l?nea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por a?o contrato, combinadas con manipulaciones de quiropr?ctico. Requiere autorizaci?n previa del plan. Una visita por un miembro de la organizaci?n certificada para el cuidado de la salud en el hogar o cuatro (4) horas de servicio por un auxiliar se considerar? cada uno como una visita en el hogar. Aplica copago seg?n cubierta seleccionada, ver l?nea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta 40 terapias combinadas.

Cubierto al 100%.

SERVICIOS PARA PACIENTES CON S?NDROME DE DOWN

Todo paciente con la condici?n de S?ndrome de Down suscrito en este contrato tiene derecho a los servicios y beneficios que establece la Carta de Derecho de las Personas que tienen el S?ndrome de Down, seg?n se dispone la Ley N?m. 97-2018, aprobada el 15 de mayo de 2018.

Con el fin de asegurar que estos pacientes reciban atenci?n m?dica adecuada, se les proveer? de mecanismos necesarios para su educaci?n, rehabilitaci?n f?sica, mental y social, con el inter?s primordial que les permita desarrollar al m?ximo su potencial y facultar su integraci?n a la sociedad.

Este beneficio es uno integrado en esta cubierta e incluye todos los servicios aprobados en este contrato con sus copagos y coaseguros seg?n corresponda.

Algunos de los servicios incluidos, pero sin limitarse, son:

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Pruebas gen?ticas, neurol?gicas, inmunol?gicas, gastroenterol?gicas y nutrici?n,

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Visitas M?dicas,

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Servicios terap?uticos con enfoque remediativo para vida independiente,

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O viviendas asistidas para adultos mayores de 21 a?os.

SERVICIOS MEDICO QUIR?RGICOS PARA PACIENTES CON CANCER DE SENO

Requiere autorizaci?n previa del plan. En cumplimiento con la Ley N?m. 275 del 27 de septiembre de 2012, seg?n enmendada y mejor conocida

como "La Carta de Derechos de los Pacientes y Sobrevivientes de C?ncer", First Medical Health Plan, Inc. garantiza la cubierta de tratamiento, que est? pactado dentro de los t?rminos y condiciones del contrato

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