Es el momento de renovar los beneficios de atención médica

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Nombre y direcci?n del cliente

Fecha Nombre del consejero Oficina y tel?fono con clave del ?rea

N?m. de caso o solicitud

Programa

Es el momento de renovar los beneficios de atenci?n m?dica de su ni?o.

Estimado(a) <>:

Tiene 7 d?as para renovar los beneficios de atenci?n m?dica de su ni?o.

Si no renueva los beneficios en los pr?ximos 7 d?as, los beneficios de su ni?o terminar?n. Si renueva los beneficios despu?s de los siguientes 7 d?as, es posible que su ni?o no reciba beneficios de atenci?n m?dica mientras revisamos su caso. Esto puede tomar hasta varios meses.

Hay 2 maneras de renovar los beneficios. Use s?lo una:

1. Vaya a . Haga clic en "Ver mi caso"

o

2. Llene la solicitud que le enviamos con esta carta. ? Llene todas las secciones. ? Firme y escriba la fecha en la solicitud. ? Env?e esta carta con la solicitud. ? Env?e todo por correo en el sobre prepagado que le enviamos con esta carta. Tambi?n puede enviar todo por fax al n?mero de fax que se

menciona en la solicitud.

Tiene que enviarnos documentos de prueba del dinero que recibe y de los costos que paga.

Si renueva los beneficios en : Puede cargar sus documentos a nuestro sitio web seguro. Una vez que complete la solicitud por Internet, le diremos qu? documentos necesitamos. Si no puede cargar los documentos que necesitamos, puede enviarnos los documentos por correo o por fax.

Si renueva los beneficios llenando la solicitud que le enviamos con esta carta: Env?enos sus documentos por correo o por fax. Escriba el n?mero de caso en todos los documentos que nos env?e. Aun si usted ahora recibe m?s dinero, debe llenar la solicitud de renovaci?n de beneficios. Si no puede recibir beneficios de Medicaid, averiguaremos si su ni?o puede recibir beneficios de atenci?n m?dica del Programa de Seguro M?dico para Ni?os (CHIP).

Sus derechos

? Luego de entregar su renovaci?n de beneficios, le diremos dentro de cierta cantidad de d?as si puede recibir beneficios: o Medicaid para Ni?os- la fecha que sea m?s tarde, dentro de 30 d?as o seg?n la fecha de revisi?n de la agencia. La fecha de revisi?n es usualmente a mediados del ?ltimo mes del periodo de sus beneficios. o CHIP- la fecha que sea m?s tarde, dentro de 30 d?as o seg?n la fecha de revisi?n de la agencia. La fecha de revisi?n es usualmente a mediados del mes 11 del periodo de 12 meses de beneficios de su ni?o.

? Usted puede pedir hablar con un supervisor sobre su caso de beneficios de atenci?n m?dica de su ni?o. ? Si no est? de acuerdo con alguna acci?n que la HHSC haya tomado o no haya tomado, puede solicitar una audiencia

imparcial para Medicaid o que se revise el caso de CHIP. ? Si tiene miedo de darnos datos de una persona porque piensa que puede causarles da?o (f?sico o emocional) a usted o a su

ni?o, podr?a no tener que darnos los datos de esta persona. Posiblemente pueda obtener una "Excenci?n de Violencia Dom?stica".

Usted tiene el derecho a un trato justo por la HHSC sin importar su raza, color, religi?n, sexo, nacionalidad, creencias pol?ticas o discapacidad. Forma H1830-LS / 08-2015